Н.Б. Лазарева1, Е.В. Ших1, Е.В. Реброва1, А.Ю. Рязанова2
1 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация
2 Волгоградский государственный медицинский университет, Волгоград, Российская Федерация
Стремительный прогресс в создании и применении огромного числа лекарственных препаратов (ЛП), с одной стороны, позволяет повысить эффективность лечения, а с другой — способен нанести значительный вред здоровью пациентов вследствие развития нежелательных лекарственных реакций. Последние должны тщательно учитываться надлежащей практикой фармаконадзора. В настоящее время полипрагмазия как результат ятрогении является серьезной проблемой здравоохранения, обусловленной снижением эффективности проводимой фармакотерапии и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций, а также значительным увеличением расходов на цели здравоохранения — как государственных, так и личных средств. В отличие от гериатрической практики, работ, посвященных детской полипрагмазии, крайне мало. Однако имеющиеся на настоящий момент данные заставляют задуматься о широком распространении данного явления, особенно среди госпитализированных пациентов.
ПОЛИПРАГМАЗИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОСОБЕННОСТИ ТЕРМИНОЛОГИИ
Термин «полипрагмазия» (polypragmasia, от греч. poly — много, pragma — предмет, вещь; или в зарубежной литературе — polypharmacy, от греч. poly — много, pharmacy — лекарство) впервые появился в медицинской литературе более 150 лет назад. В то время его относили исключительно к многокомпонентным прописям ЛП. В каталог естественнонаучной литературы с индексацией MeSH (Medical Subject Headings, медицинские предметные рубрики) базы данных Национальной медицинской библиотеки США Medline термин «polypharmacy» был включен лишь в 1997 г., и с тех пор нередко используется в литературе с различными смысловыми значениями и определениями. Часто под «полипрагмазией» или полифармацией» подразумевают одновременное назначение пациенту до пяти и более ЛП. В частности, в систематическом обзоре N. Masnoon и соавт. (2017) были проанализированы англоязычные статьи по проблеме определения «полипрагмазии», опубликованные в период с 2000 по 2016 г. Из 1156 статей по данной теме 110 были включены в анализ. Было показано, что почти в половине работ (46%) под «полипрагмазией» понимали назначение именно 5 ЛП.
В приказе Министерства здравоохранения РФ № 575н от 2 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «клиническая фармакология» в пункте 6 прописано, что в случае необходимости одномоментного назначения больному 5 наименований ЛП или > 10 наименований при курсовом лечении (полипрагмазии) следует направить больного на консультацию к клиническому фармакологу, в рамках надлежащей практикой фармаконадзора. Принимая во внимание тот факт, что полипрагмазия часто приводит к межлекарственным взаимодействиям и развитию неблагоприятной побочной реакции, с одной стороны, а также то, что зачастую одновременное назначение нескольких ЛП может быть выгодно в плане клинической эффективности, на наш взгляд, правомерной с точки зрения клинической фармакологии выглядит определение, предложенное Д. Сычёвым и соавт., что полипрагмазию следует определять как «одновременное необоснованное назначение большого количества лекарств». Считаем, что данное определение может быть актуальным в педиатрической практике.
Полипрагмазию классифицируют как обоснованную и необоснованную. При обоснованной полипрагмазии для достижения терапевтического эффекта назначается несколько ЛП c постоянным мониторингом их эффективности и безопасности. При необоснованной полипрагмазии используют препараты разных групп, способных вступать в межлекарственное взаимодействие и вызывать тяжелые нежелательные лекарственные реакции, которые не всегда учитываются надлежащей практикой фармаконадзора; мониторинг фармакологических эффектов не проводится, что чаще встречается при самолечении. Некоторые авторы классифицируют полипрагмазию на малую (одновременное назначение 2–4 ЛП), большую (одновременное назначение 5–9 ЛП) и чрезмерную (одновременное назначение 10 ЛП и более). Выделяют «рациональную» полипрагмазию, основанную на клинических доказательствах, полученных в ходе крупных фармакоэпидемиологических исследований. Однако и в этом случае полипрагмазия должна тщательно контролироваться на предмет безопасности надлежащей практикой фармаконадзора из-за сохраняющегося высокого риска развития нежелательных лекарственных реакций. То же самое можно сказать и о многих хронических заболеваниях в педиатрии.
Тем не менее для многих вариантов комбинированной терапии, в том числе прописанной в клинических рекомендациях, недостаточно доказательств безопасности. Известно, что для клинических исследований новых ЛП достаточно изучения их применения в виде монотерапии. Как следствие, мы часто не знаем о влиянии комбинированной терапии на течение заболевания и прогноз. Эта неопределенность еще более усиливается в педиатрической практике, где не хватает исследований эффективности и безопасности применения ЛП, и надлежащая практика фармаконадзора не всегда соблюдается. Несмотря на имеющуюся неопределенность в безопасности ЛП у детей, потребление ЛП в педиатрической практике растет. Полипрагмазия является «нормой» для госпитализированных младенцев и детей. В 2002 г. в США был принят Закон о наилучших ЛП для детей (Best Pharmaceuticals for Children Act), основной целью которого является уменьшение количества врачебных ошибок, в том числе связанных с одновременным назначением большого числа ЛП госпитализированным детям.
Несмотря на широкое распространение проблемы, пока нет единого определения полипрагмазии в педиатрической практике. При диагностировании полипрагмазии обычно учитываются такие факторы, как количество и продолжительность приема лекарств, классы ЛП, пригодность лекарств, состояние здоровья и клинические условия, что приводит к различным трактованиям. Так, H. Chen и соавт. при изучении применения психотропных препаратов в амбулаторной педиатрической практике под полипрагмазией подразумевали одновременное применение 2 препаратов, классифицируя полипрагмазию по длительности одновременного применения ЛП (более 14, 30, 60 и 90 сут). J. Feinstein и соавт., анализируя страховые выплаты по государственной программе США Medicaid в амбулаторной педиатрической практике, по количеству назначаемых ЛП выделяли низкую полипрагмазию (low polypharmacy, 2–5 ЛП), среднюю (medium, 5–9) и высокую (high, более 10), а также по длительности курса одновременного назначения ЛП выделяли краткосрочную (1–30 сут) и длительную (более 30 сут) полипрагмазию.