8 800 7778604

Круглосуточно. Бесплатно по России

whatsapp icon
viber icon
+7(903)7992186

Форма

Сообщение о нежелательной реакции
Вы хотите сообщить об отсутствии эффекта или о побочном действии препарата?

Выберите:

Вы гражданин или профессионал здравоохранения?



Назад

Контакты медицинского работника


ФИО

Телефон

E-mail

Место работы

Назад

Профессия медицинского работника


Выберите:

Назад

Кто испытал реакцию или отсутствие эффекта?


Выберите:

Назад

Контакты


ФИО

Телефон

E-mail

Назад

Кто испытал реакцию или отсутствие эффекта?


Выберите:

Назад

Пол пациента


Выберите:

Назад

Возраст


Полных лет

Назад

Вес


кг

Назад

Беременность



Назад

Аллергия



Назад

Насколько серьезен был случай?



Назад

Исход


Чем закончился случай

Назад

Название лекарства, вызвавшего реакцию



Назад

Кем назначено/рекомендовано лекарство



Назад

Способ приема лекарства




Назад

Количество(дозировка, кратность приема)


Мг/прием

Кратность приема

Назад

Дата возникновения реакции



Назад

Принимались ли другие лекарства в тот же день?



Назад

Принимались ли другие лекарства в течение 3-х месяцев до этого дня?



Назад

Опишите реакцию



Назад

Какие были приняты меры?



Готово
Назад